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Aceitar ou não o pacote da SulAmérica?

24/01/2019

Ao final de 2018, a ABORL-CCF recebeu várias denúncias de assédio por parte da operadora SulAmérica aos seus associados, por intermédio do envio de uma "proposta" de pacotização das consultas, englobando todos os exames e procedimentos realizados em consultório, além de não aceitar exames solicitados por outros médicos, mediante um "aumento" do valor básico da consulta.

Esta "proposta" continha também um prazo relativamente curto para resposta, algo em torno de uma semana ou menos.

O Comitê de Defesa Profissional da ABORL-CCF foi imediatamente acionado e, após uma reunião interna de urgência, optou-se por designar um de seus membros para representar a Associação e ajudar na negociação com a operadora.

Coube a mim coordenar esta discussão e, a seguir, faço um resumo cronológico e uma análise da situação atual.

Cronologia dos fatos

Após o recebimento das denúncias supracitadas, prontifiquei-me a ir da Reunião do Departamento de Defesa Profissional da Associação Paulista de Medicina em 26/11/2018, quando conversei com o Dr. José Luiz Gomes do Amaral (Presidente atual da APM e ex-presidente da AMB nas gestões 2005-2008 e 2008-2011) e Dr. Marun Davi Cury (Diretor adjunto atual da Defesa Profissional da APM) e expus a situação da Otorrinolaringologia. Considerando que a APM habitualmente lidera e intermedia as discussões sobre reajuste dos honorários médicos em São Paulo e que o Dr. Marun tem boa credibilidade e influência na SulAmérica, consideramos estratégica a parceria. Eles se colocaram à disposição e não recusamos o apoio, ainda que não iríamos nos restringir a esta estratégia.

No sentido de agilizar a comunicação entre os colegas otorrinos interessados, em 30/11/2018 foi criado um grupo de WhatsApp, onde cada associado teve a oportunidade de colocar sua opinião sobre o que deveria ser feito a partir de então. Considerando o questionamento legal feito pelos colegas, optamos por incluir também o Departamento Jurídico da Associação.

Solicitei à ABORL-CCF uma reunião extraordinária em sua sede para discutirmos o assunto de forma presencial, representativa e, na medida do possível, deliberativa. Fui prontamente atendido, com a reunião marcada para o dia 05/12/2018 à noite, de forma que a maior parte dos colegas pudesse participar.

Desta reunião, saíram algumas diretrizes de negociação que foram colocadas ao grupo de WhatsApp, para discussão, as quais serão comentadas na sequência.

Outros fatos vieram à tona, tais como a proposta de pacotização feita pela SulAmérica aos oftalmologistas e dermatologistas. Apesar de não termos o número exato, correu a notícia de que grande parte dos colegas destas especialidades que não aceitaram a proposta foram descredenciados.

Proposta ou imposição?

No início do texto escrevi "proposta" entre aspas propositalmente. Talvez agora isto tenha ficado mais claro, levando-se em conta as outras especialidades citadas, o que gerou um certo desconforto entre os associados. A dúvida que ficou na cabeça dos colegas foi:

A SulAmérica pode me descredenciar, se eu não aceitar?

Vejamos como funciona a relação comercial entre o "credenciado" e a "fonte pagadora": trata-se de uma relação comercial entre duas empresas, uma compradora e outra prestadora de serviços médicos. Apenas e tão somente isso, regida por um contrato, em geral, sem prazo determinado, porém com uma cláusula de rescisão a qualquer momento, por qualquer uma das partes, mediante comunicação prévia de 30 dias, habitualmente. Esta cláusula permite que o prestador, no caso nós médicos, possamos nos desvincular da obrigatoriedade de prestar serviços médicos a quem não desejamos, atendendo nossa necessidade íntima de ter a total liberdade de prestarmos serviços a quem (no caso, empresas) nos convier. Da mesma forma, a operadora de planos de saúde tem a liberdade de contratar o prestador que lhe convier, dentro das normas, regras, leis, resoluções, estatutos, códigos de ética, etc, os quais estão submetidos este tipo de relação comercial. Portanto, respondendo à pergunta: SIM, a operadora pode fazer a rescisão contratual ("descredenciamento"), a qualquer momento, se assim lhe convier, respeitando as cláusulas contratuais.

Há aqueles que se incomodem com o termo "comercial", porém, é exatamente este o termo dado pelo enquadramento jurídico para esta relação profissional, além da inclusão no código de defesa do consumidor. Em outras palavras, além de relação "comercial", existe uma relação de "consumo". Não me cabe aqui entrar no aprofundamento teórico-filosófico destes termos, mas me solidarizo com aqueles que não concordam com esta conceituação.

Então, está tudo acabado? Ou aceito ou estou fora?

Não é bem assim. Existe um processo de negociação em curso. Existem objetivos em comum. Existem lacunas de conhecimento. Existem outros profissionais envolvidos. Existe um respaldo jurídico. Existem vias políticas de negociação. Vejamos:

Qual foi o valor proposto?

Fazendo um levantamento dos valores propostos pela SulAmérica, encontramos grandes variações para a mesma proposta, desde R$ 138,00 até R$ 195,00. Fica a dúvida sobre o critério que embasou tamanha variação de valores para um mesmo serviço ou pacote de serviços. Certamente a operadora tem os cálculos. De qualquer forma, a aceitação da proposta do pacote irá reduzir o custo da operadora. E você? Tem o cálculo de quanto ganha por paciente, em média, no consultório? A conta é simples: soma-se tudo o que você recebe do que foi produzido em sua clínica ou consultório incluindo consultas, exames e procedimentos e divide-se pelo número de consultas cobradas (retira-se, portanto, apenas o valor das cirurgias). Você tem este número fácil? De cabeça? Acho que não. Você não tem e ninguém tem, mas a operadora tem e, com certeza, é maior do que a proposta que lhe fizeram.

O que a operadora não sabe ou não computou nesta conta é que grande parte dos exames são feitos por outros profissionais, no caso, fonoaudióloga(o)s. Pela prática habitual, os exames são pagos a estes profissionais por uma porcentagem variável, conforme o acordo estabelecido. Desta maneira, fica inviável pagar por exame um fatura que não é cobrada por exame. Não vejo nenhuma possibilidade de acordo com a(o)s fonoaudióloga(o)s que não seja esta forma de pagamento. Contratação via CLT é inviável pelo custo das obrigações trabalhistas. Pagar pela média ou reduzir ainda mais o pagamento, que já é pouco, inviabiliza a realização do exame. Na reunião da ABORL-CCF e no grupo de WhatsApp, foi unânime a não aceitação da inclusão dos exames feitos por terceiros na consulta. Isto difere radicalmente da Dermatologia e Oftalmologia e não foi considerado pela operadora. Chamamos isto de lacuna de conhecimento e isto é importante numa negociação.

Outro ponto é a realização de exames endoscópicos nasais. Muitas tomografias computadorizadas são economizadas com a realização destes exames. Além da questão de radiação pela tomografia, as vantagens são inúmeras de se fazer uma nasofibroscopia em consultório. Ocorre que, no cálculo do pagamento da tomografia entra a depreciação do equipamento (que tem uma vida útil), o custo de manutenção, os recursos agregados (colete de raio x, ar condicionado, gerador, etc) tal como existem custos na manutenção do nasofibroscópio (limpeza, esterilização, fonte de luz, registro do exame, etc). Isto vale para laringoscopia, estroboscopia de laringe, testes vestibulares com vectoeletronistagmografia, audiometria, BERA e todos os outros. Seria como incluir o preço da tomografia na radiografia simples.

Precisamos do diagnóstico certo para realizar um tratamento adequado e os exames nos fornecem os subsídios necessários. Qualquer redução de pagamento levará, invariavelmente, à restrição de exames para que o sistema continue viável, o que irá comprometer o bom resultado final, que é o objetivo comum entre as operadoras e os médicos. Existe ainda outra lacuna de conhecimento:

Todos os médicos fazem todos os exames?

Não! Esta "proposta" de cada um fazer apenas seus próprios exames é, no mínimo, descabida e mostra uma falta de conhecimento total da especialidade. São pouquíssimos otorrinos que possuem em sua clínica TODOS os exames. Dentro da "lógica" de cada um fazer apenas os seus exames, haverá paciente que terá que mudar de médico toda vez que precisar de um exame diferente. Por exemplo, um médico A faz exames endoscópicos de nariz e laringe e outro médico B faz audiometria e exames do labirinto. O paciente, dentro desta "proposta", teria que ser tratado por dois médicos otorrinos diferentes, pois cada um tem disponível apenas uma parte dos exames. Isto iria aumentar o custo total da operadora, além do transtorno e da indignação do usuário.

Existem outras vias de negociação?

O departamento jurídico da ABORL-CCF está tentando medidas judiciais, tomando por base que o paciente será prejudicado. A ABORL-CCF já se manifestou a respeito.

Outra via é a política: o Deputado Hiram Gonçalves (PP/RR) está liderando a Frente Parlamentar e propôs que:

"O Ministério da Saúde, por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamente a sistemática de pagamento aos prestadores dos planos privados de assistência à saúde, de modo a vedar a remuneração de procedimentos médicos por meio de "pacotes de consultas".
(
http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=2176923)

Um aspecto a ser explorado é que a proposta da operadora pode ser respondida com uma contraproposta. Se você fizer as contas e achar um valor interessante, pode fazer uma contraproposta. Já mencionei anteriormente como fazer este cálculo. Na prática, um valor razoável pode reduzir o tempo de emissão de guias de SADT, autorizações e até reduzir glosas. E você pode incluir o que achar conveniente no pacote. Alguns colegas já fizeram isso de forma satisfatória.

O sistema fee-for-service (pagamento por serviço executado) tem sido substituído por outros modelos progressivamente. Isto decorre do compartilhamento de risco entre os compradores e os prestadores de serviço. A maioria dos hospitais está aceitando pacotes e este risk sharing. Alguns até se antecipam e propõem pacotes às operadoras, caminhando no sentido inverso.

Retomando a pergunta inicial, Aceitar ou não o pacote da SulAmérica é uma decisão muito pessoal, dependendo das variáveis de cada um. Não existe uma solução definitiva que sirva para todos os casos. A tendência é que isto seja cada vez mais frequente, doravante.

Compreendemos que cada associado tem a total liberdade decidir o que seja melhor para si e de tomar a melhor decisão frente às suas necessidades, valores, expectativas e perspectivas.

No dia 29/01/2019 teremos uma reunião com a SulAmérica para demonstrar os aspectos técnicos do atendimento ORL, esclarecer as lacunas de conhecimento e tentar dissuadi-los desta ideia de pacotização em nossa especialidade. É uma das vias, além da judicial e da política.

Este é um momento de união de esforços.

Contamos com seu apoio, assim como você pode contar com todo o esforço da ABORL-CCF para trabalhar em benefício de seus associados.

 

Atenciosamente

 

Alexandre Hamam
Secretário do Comitê de Defesa Profissional