VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)

SINOPSE DE FATOS RELEVANTES

Prof. Dr. Maurício Malavasi Ganança

Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

• Vertigem, tontura, instabilidade corporal e quedas são sintomas muito comuns na população mundial. Várias são as possíveis causas. Os distúrbios do labirinto constituem os fatores causais mais frequentes.
• O tipo preponderante de vertigem é a vertigem posicional, provocada à mudança de posição da cabeça, tipicamente ao incliná-la para trás, para frente, ao virar na cama para a direita ou para a esquerda, ao sentar ou levantar.
• A vertigem posicional pode ser ocasionada por acometimento da orelha interna, nervo vestibular ou do sistema nervoso central.
• A doença que mais frequentemente ocasiona episódios de vertigem posicional é a VPPB.  A recorrência dos surtos de episódios da VPPB é muito comum, por uma ou mais vezes, com intervalo curto (algumas semanas ou poucos meses) ou longo (muitos meses ou mesmo vários anos). Alguns episódios podem eventualmente ter resolução espontânea.
• A VPPB é predominantemente encontrada em pacientes que têm ou tiveram enxaqueca, que relatam somente historia familiar migranosa ou apenas referem alguns traços isolados comuns em migranosos, como cinetose (caracterizada por mal estar e enjoo em veículos em movimento) ou mal de desembarque (representado por tontura e instabilidade postural persistente ao andar após viagem prolongada em meios de transporte).
• A VPPB pode estar associada a outras doenças labirínticas, principalmente com a doença de Menière, caracterizada por episódios repetitivos de vertigem aguda e sintomas auditivos (zumbido, pressão e perda auditiva usualmente em um dos ouvidos), que ocorrem ou se agravam na crise vertiginosa.
• A vertigem posicional da VPPB surge em episódios fugazes, por segundos ou minutos. Náusea, vômito, sudorese, palidez e palpitações podem estar presentes durante o evento posicional.
• De acordo com a intensidade e frequência dos sintomas, a VPPB pode ser considerada leve (quando não interfere e não impede as atividades cotidianas), moderada (quando interfere) ou severa (quando interfere e impede).
• VPPB persistente e incapacitante é rara.
• A VPPB pode ser originada por otólitos que se destacam do utrículo e se alojam em um ou mais canais semicirculares labirínticos ou por alteração da densidade da endolinfa ou da cúpula da crista ampular do ducto labiríntico implicado (cúpula leve / cúpula pesada).
• O canal posterior é habitualmente muito mais acometido do que o canal lateral, sendo raro o envolvimento do canal anterior.
• O canal comprometido na VPPB pode ser identificado por testes diagnósticos baseados em movimentações cefálicas: prova de Dix-Hallpike para o canal posterior, provas de Pagnini-McClure e de flexão-extensão cefálica para o canal lateral e prova de hiperextensão cefálica para o canal anterior.
• Na avaliação diagnóstica da VPPB pode surgir movimentação peculiar dos olhos (nistagmo posicional), cuja direção e duração informam sobre o canal acometido e o tipo de comprometimento (canalitíase, em que os cristais circulam no ducto canalicular ou cupulolitíase, em que os cristais aderem à cúpula).
• O nistagmo posicional pode ser vertical para cima e torcional (apontando o acometimento do canal posterior), horizontal (sinalizando o acometimento do canal lateral) ou vertical para baixo e torcional (assinalando o acometimento do canal anterior).
• Nistagmo posicional com duração menor do que um minuto denota a canalitíase e maior do que um minuto evidencia a cupulolitíase.  A distinção entre estas duas condições pode influir no modo de realização de algumas manobras terapêuticas.
• O tratamento específico do canal acometido deve ser feito pelo médico ou sob sua supervisão, por meio de manobras físicas de reposicionamento dos otólitos: de Epley e/ou de Semont, para o canal posterior; de Gufoni, de Lempert ou de Zuma e Maia, para o canal lateral; e de Yacovino ou de Epley / Semont reversos, para o canal anterior.
• As manobras terapêuticas visam enviar os cristais de volta para o utrículo, onde serão reabsorvidos e eliminados. Cada manobra de reposicionamento pode ser realizada uma ou mais vezes na mesma sessão e também em eventuais sessões subsequentes, com intervalo de 3 a 7 dias.
• A realização de automanobras pelo paciente em sua casa não é recomendável, a não ser em circunstâncias excepcionais, a critério do médico, após treinamento intensivo e vigilância rigorosa da evolução do paciente.
• Quando o substrato fisiopatológico da VPPB não é representado pelos otólitos, mas sim por provável alteração da densidade endolinfática ou da cúpula da crista ampular (cúpula leve ou cúpula pesada), as manobras de reposicionamento costumam ser ineficazes.
• Nos casos não responsivos às manobras de reposicionamento, uma terapia conservadora é aconselhável, por meio de combinação de recursos tais como agitação cefálica, vibração na mastoide, mudança de hábitos e estilo de vida, reabilitação vestibular, fisioterapia de equilíbrio corporal, controle de comorbidades, medicação antivertiginosa, tratamento profilático de enxaqueca (quando esta estiver associada à VPPB) e dormir com a cabeça e tronco inclinados 45° para frente durante dias ou semanas.
• Em cada recorrência da VPPB o paciente deve ser reavaliado. O canal e/ou labirinto acometidos podem ser diferentes dos observados no evento anterior.
• O prognóstico da VPPB com o tratamento adequado é costumeiramente excelente na grande maioria dos casos.