TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO SOBRE A BLEFAROPLASTIA INDICADO E RECOMENDADO PELA ABORL-CCF Indicado e recomendado pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial

A Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial recomenda a todos pacientes ou seus responsáveis a serem submetidos à cirurgia de BLEFAROPLASTIA que tomem ciência das informações abaixo descritas. De acordo com os princípios da ética profissional, que norteiam a relação médico paciente, o médico deve informá-lo sobre os efeitos e possíveis consequências de qualquer procedimento ou tratamento, respeitando o seu direito de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas. Cabe ao médico privilegiar as escolhas de seus pacientes desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. O presente documento fornece as informações básicas que todos devem conhecer a respeito de sua doença e do tratamento ora proposto.

Nome do Paciente: _______________________________________________________________________________ Idade: ___________
RG: ________________________ CPF: ________________________
Grau de escolaridade: ________________________________________
Responsável: ___________________________________________________________________
Nome do Médico:
CRM nº: Estado:
Data da realização do procedimento: _____/_____/20______
Data da informação sobre o procedimento: _____/_____/20______

PRINCÍPIOS E INDICAÇÕES

A blefaroplastia é uma cirurgia para remoção do excesso de pele e bolsas de gordura, que se acumulam sob as pálpebras superior e inferior. Com o envelhecimento, a pele de sustentação da região dos olhos tende a ficar mais flácida, bem como ocorre diminuição do tônus muscular, levando ao aparecimento das bolsas e ocasionando a sensação de peso nas pálpebras.

CIRURGIA

A cirurgia é realizada através de incisão na pálpebra. Sendo feita a retirada do excesso de gordura (bolsa de gordura) e o reposicionamento do músculo através de suturas. As técnicas que serão utilizadas no procedimento estão de acordo com a literatura médica científica, com eficácia comprovada e divulgada em encontros de atualização científica da especialidade. Ao final do procedimento ficam curativos com fitas microporosas nos locais de incisão. Geralmente o paciente pode ter alta hospitalar no mesmo dia. Raramente há necessidade de internação de mais de um dia.

EFEITOS ADVERSOS DO PROCEDIMENTO

Dor: É comum nos primeiros dias, geralmente em grau leve. Medicações via oral geralmente são suficientes para aliviar a dor.
Inchaço e manchas arroxeadas nas pálpebras: ocorrem em praticamente todas as Blefaroplastias e desaparecem gradualmente ao longo de algumas semanas. Raramente serão permanentes.
Vermelhidão e inchaço nas conjutivas: Podem ocorrer, desaparecendo nos primeiros dias.
Lacrimejamento excessivo: também pode ocorrer nos primeiros dias sendo tratado com colírios.

RISCOS E COMPLICAÇÕES

Hemorragia e hematomas (acúmulo de sangue no local operado): podem ocorrer, necessitando de abertura dos pontos e drenagem pelo médico assistente.
Necessidade de reoperação: Apesar de bons resultados serem esperados, toda cirurgia plástica pode necessitar, eventualmente, de retoques, ou pequena cirurgia complementar, para atingir um melhor resultado.
Infecção, abscesso e necrose: raramente ocorrem, devendo ser controlada com curativos, drenagem e anti bióticos. A necrose leva a perda de estruturas com consequentes deformidades permanentes. Podem ser necessárias novas cirurgias, geralmente com resultados estéticos limitados.
Alteração na sensibilidade da pele: A redução (ou perda total) da sensibilidade na pele na região operada, que costuma ser temporária, mas há o risco de não se resolver totalmente.
Formação de quelóides: Poderá haver a formação de uma cicatrização patológica (queloides, cicatriz hipertrófica) a depender das características de cada indivíduo.
Alergia a fios e materiais: Embora incomum, pode ocorrer mesmo em pacientes sem história de alergia prévia. Pode ser necessário novo procedimento cirúrgico para a retirada do material que causou a alergia.
Pigmentação ou descoloração da área operada: são pouco frequentes, tendo correlação com a pigmentação natural da pele. Apesar de poderem perdurar por meses, raramente são permanentes.

 

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

A dieta e a mobilidade podem ser mais restritas nos primeiros dias após a cirurgia, porém, não há necessidade de cuidadores paras as necessidades básicas. Geralmente na primeira semana o esforço físico deve ser mínimo. Trabalho e atividades mais intensas como academia e esportes devem ser retornadas apenas com liberação do cirurgião. A exposição solar também deve ser restrita ao máximo, evitando atividades ao ar livre durante tempo variável, geralmente seis meses.

FINANCEIRO

Declaro, que além de todas as explicações acima, fui devidamente informado (a) sobre os propósitos dos procedimentos e seus custos, sendo que estes depois de pagos à equipe médica não serão devolvidos, em nenhuma hipótese, após a cirurgia, pois a cobrança de honorários médicos não está atrelada ao resultado do procedimento. Novos procedimentos, sejam para sanar complicações ocorridas nos primeiros dias de cirurgia, ou para correções e retoques a longo prazo, poderão ser ou não cobrados, a critério do cirurgião. As despesas hospitalares e honorários do anestesista são cobrados a cada internação ou procedimento e são de exclusiva responsabilidade do paciente.

RESULTADOS ESTÉTICOS, CICATRIZAÇÃO E RREOPERAÇÃO

Para se avaliar a completa cicatrização e o resultado final da cirurgia é necessário aguardar de 12 (doze) a 18 (dezoito) meses. A cicatrização depende das características e condições de saúde de cada indivíduo. Características genéticas, em especial o tipo de pele, têm grande influência no resultado final. Condições de saúde como doenças atuais e prévias, uso de medicamentos, hábitos de vida, alergias, cirurgias anteriores e resultados de exames também podem influenciar o resultado e devem ser devidamente relatadas ao
cirurgião. Reoperação para correções e retoques devem aguardar tempo variável para serem realizadas, sempre a critério do cirurgião, mas geralmente com tempo mínimo de seis meses. Para melhor adequação das expectativas e resultados da cirurgia, além da devida documentação medico-legal, autorizo o registro fotográfico pré e pós-operatório. Ainda, dou a devida ciência ao médico de minhas expectativas com o procedimento cuja descrição segue: (descrever minuciosamente a situação pré-operatória e consignar o que o
paciente tem de expectativa de alcance do resultado final. Da mesma forma é importante destacar o período em que o procedimento estético irá se concluir). Antes o compromisso do exercício da melhor técnica e todos os possíveis riscos, fui amplamente esclarecido (a) sobre a possibilidade de se chegar ao resultado esperado.

CONCLUSÃO

A Blefaroplastia é uma cirurgia para harmonização estética das pálpebras.

Declaro estar de acordo que embora se trate de cirurgia plástica estética, atrelada ou não a outros procedimentos funcionais, eventual insucesso, não poderá ser atribuído ao cirurgião nos casos em que o dano decorrer por minha conduta exclusiva, como por exemplo deixar de cumprir os retornos ou não seguir rigorosamente as instruções acerca da recuperação pós-operatória sobre as quais
fui devidamente orientado (a).
Considero suficientes as informações e esclarecimentos prestados pelo médico assistente, inclusive quanto a alternativas diagnósticas e terapêuticas, para minha tomada de decisão quanto submeter-se a cirurgia ora proposta, e a todos os procedimentos que a incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais da saúde.
Declaro, igualmente, estar ciente de que a evolução do procedimento e do tratamento podem obrigar o médico a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o mesmo autorizado, desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento com o compromisso de me informar sobre tais modificações no primeiro momento possível.
Desta forma, levando em conta todas as informações prestadas, tendo as minhas dúvidas e questões devidamente esclarecidas, tomo a decisão de submeter-me ao procedimento ora proposto.
Declaro que li o texto acima e que os procedimentos propostos foram devidamente explicados quanto aos seus benefícios, riscos,
complicações e métodos terapêuticos alternativos possíveis.

SIM: __ NÃO: __

Tive a oportunidade de fazer perguntas, respondidas satisfatoriamente, em linguagem compreensível.

SIM: __ NÃO: __
Cidade: ___________________________________________ Estado: ________ Data: ____ de _________________ de 20____

Assinatura do paciente (ou responsável): _____________________________________________________________________

Nota: Artigo 34 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2217/2018) e Artigo 9º da Lei nº 8.078/90 - É vedado ao médico deixar de informar o paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação ao seu representante legal.

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
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