TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO SOBRE A REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTO A DISTÂNCIA INDICADO E RECOMENDADO PELA ABORL-CCF Indicado e recomendado pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial

A Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial recomenda a todos pacientes ou seus responsáveis a serem submetidos à cirurgia de REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTO A DISTÂNCIA que tomem ciência das informações abaixo descritas. De acordo com os princípios da ética profissional, que norteiam a relação médico paciente, o médico deve informá-lo sobre os efeitos e possíveis consequências de qualquer procedimento ou tratamento, respeitando o seu direito de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas. Cabe ao médico privilegiar as escolhas de seus pacientes desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. O presente documento fornece as informações básicas que todos devem conhecer a respeito de sua doença e do tratamento ora proposto.

Nome do Paciente: _______________________________________________________________________________ Idade: ___________
RG: ________________________ CPF: ________________________
Grau de escolaridade: ________________________________________
Responsável: ___________________________________________________________________
Nome do Médico:
CRM nº: Estado:
Data da realização do procedimento: _____/_____/20______
Data da informação sobre o procedimento: _____/_____/20______

DECLARO

Eu ________________________________________________________________, inscrito no CPF sob o nº _____________________, dou plena autorização ao Dr(a) DONALD TESTE QUITE, inscrito no CRM SP sob nº 1234, para realizar o atendimento de consulta à distância através de serviços eletrônicos.

DECLARO TER CIÊNCIA QUE:

I. O atendimento a distância é limitado por não permitir a realização do exame físico. Por isso é ainda mais importante informar todos os dados e informações possíveis, não omitindo nenhuma informação referente ao problema de saúde, colaborando assim para o bom aproveitamento desta consulta.

II. Poderá ser necessária, a critério do médico, a realização de exames complementares para auxiliar no diagnóstico.

III. Mesmo após a consulta à distância, poderá ser necessária a minha presença no consultório para uma consulta presencial. Ainda, pode ser necessário o encaminhamento a um serviço de pronto atendimento, a depender da hipótese diagnóstica.

IV. A consulta eletrônica à distância, tal qual a consulta presencial, tem seu tempo delimitado e não garante ao paciente o direito a disposição do médico em horário não acordado previamente entre as partes.

V. A consulta será realizada pela plataforma ______________________________________. Com dados armazenados em prontuário médico sob guarda do médico.

VI. Para consultas por convênio médico, é necessária a autorização prévia.

VII. Para consultas particulares, o valor é de R$___________________, devendo ser pago antes do atendimento. Declaro ainda, que autorizo a gravação dessa consulta e ter ciência que as informações serão guardadas em prontuário médico. Por fim, declaro ter lido e entendido as orientações contidas no presente instrumento, as quais entendi completamente e aceito. Assim, expresso meu pleno consentimento para a realização da tele consulta.

Cidade: ___________________________________________ Estado: ________ Data: ____ de _________________ de 20____
Assinatura do paciente: _____________________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo paciente: _______________________________________________________

Nota: Artigo 34 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2217/2018) e Artigo 9º da Lei nº 8.078/90 - É vedado ao médico deixar de informar o paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação ao seu representante legal.

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
Av. Indianópolis, 1.287 | Planalto Paulista | 04062-001 | São Paulo | SP
Tel (11) 5053-7500 | Fax (11) 5053-7512 | www.aborlccf.org.br | recepcao@aborlccf.org.br

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