TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO SOBRE A VIDEONASOLARINGOSCOPIA INDICADO E RECOMENDADO PELA ABORL-CCF Indicado e recomendado pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial

A Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial recomenda a todos pacientes ou seus responsáveis a serem submetidos à cirurgia de VIDEONASOLARINGOSCOPIA que tomem ciência das informações abaixo descritas. De acordo com os princípios da ética profissional, que norteiam a relação médico paciente, o médico deve informá-lo sobre os efeitos e possíveis consequências de qualquer procedimento ou tratamento, respeitando o seu direito de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas. Cabe ao médico privilegiar as escolhas de seus pacientes desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. O presente documento fornece as informações básicas que todos devem conhecer a respeito de sua doença e do tratamento ora proposto.

Nome do Paciente: _______________________________________________________________________________ Idade: ___________
RG: ________________________ CPF: ________________________
Grau de escolaridade: ________________________________________
Responsável: ___________________________________________________________________
Nome do Médico:
CRM nº: Estado:
Data da realização do procedimento: _____/_____/20______
Data da informação sobre o procedimento: _____/_____/20______

PRINCÍPIOS E INDICAÇÕES

• Videonasoscopia/Videolaringoscopia/Videonasolaringoscopia
• Endoscópios rígido/flexível
• Inspeção da via aérea superior: nariz, boca, rinofaringe, orofaringe e laringe.
• Com ou sem biopsia, fotografia, filmagem, remoção de pólipos ou injeção de tratamento.
• Biopsia será retida para análise anatomopatológica.

DECLARO

Você tem o direito de mudar de ideia a qualquer momento, mesmo após você ter lido este formulário.

Eu recebi, li, discuti e entendi as informações colocadas neste formulário incluindo todos os benefícios e algum risco potencial.

Eu concordo com o procedimento que envolve a passagem de um endoscópio pelo meu nariz ou pela minha boca, podendo assim o médico realizar meu exame.

Eu entendo que o médico que irá realizar este procedimento tem experiência para realizar este exame.

Eu compreendi que esses procedimentos diagnósticos/terapêuticos são importantes para o meu tratamento, mas eu posso sentir algum desconforto, dor ou pequeno sangramento. Sei que, apesar de tais riscos, este procedimento é necessário para dar continuidade ao tratamento de minha doença.

Declaro que fui informado de todas as informações, em linguagem dentro da minha compreensão, e que todas as dúvidas foram esclarecidas.

Declaro que forneci todas informações sobre o meu estado de saúde, das doenças possivelmente contagiosas, das medicações que sou alérgico e medicamentos dos quais faço uso eventual e contínuo.

 

 

 

 

 

 

 

Eu gostaria de ser submetido à:
Anestesia local nasal e/ou garganta ( ) ou sedação (devo estar em jejum de 8 horas, entendo que raramente podem ocorrer reações à medicação e problemas cardiorrespiratórios durante o procedimento) ( )

Cidade: ___________________________________________ Estado: ________ Data: ____ de _________________ de 20____
Assinatura do paciente: _____________________________________________________________________
Qualificação (profissão): ___________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________
Cidade: _______________________________________________________ UF:____________________________________
RG nº: ____________________________________
Assinatura do(a) responsável pelo(a) paciente: ______________________________________________________
Qualificação (profissão): ___________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________
Cidade: _______________________________________________________ UF:____________________________________
RG nº: ____________________________________

Se o paciente tiver dúvidas por favor não assine este formulário. Você pode ler e depois tirar dúvidas com o seu médico futuramente antes da realização do exame/procedimento.

Confirmação do consentimento (deve ser completado pelo médico assistente após o paciente ter assinado)
Eu confirmo que o paciente/responsável entendeu o procedimento e seus benefícios e possível riscos.
Eu confirmo que o endoscópio utilizado se encontra em condições para realização do procedimento.
Eu confirmo que o paciente/responsável não tem dúvidas e deseja que o exame/procedimento seja realizado. Em caso de dúvidas que o paciente julgar estranho ao procedimento, poderá entrar em contato com o consultório/serviço para esclarecimentos, por telefone, mensagem ou e-mail.

Assinatura do(a) Médico: ______________________________________________________
Qualificação (profissão): ___________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________
Cidade: _______________________________________________________ UF:____________________________________
RG nº:________________________________
CRM nº: __________

Nota: Artigo 34 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2217/2018) e Artigo 9º da Lei nº 8.078/90 - É vedado ao médico deixar de informar o paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação ao seu representante legal.

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
Av. Indianópolis, 1.287 | Planalto Paulista | 04062-001 | São Paulo | SP
Tel (11) 5053-7500 | Fax (11) 5053-7512 | www.aborlccf.org.br | recepcao@aborlccf.org.br

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